Toimien pitäisi koskea kaikkia tupakka- ja nikotiinituotteita ja tämän pitäisi näkyä läpi koko suosituksen. Osa nikotiinituotteista on uusia (erityisesti nuorten suosiossa), jonka vuoksi tutkittua tietoa esimerkiksi vieroittautumisesta ei ole vielä riittävästi. Sen vuoksi terveydenhuollon on tärkeää seurata menetelmien kehittämistä ja tehdä käytännössä itse kehittämistyötä ja menetelmien toimivuuteen liittyvää seurantaa osana työtään.

THL:n väestötutkimusten mukaan merkittävä osa tupakoijista haluaa lopettaa. Tämä olisi hyvä mainita yhtenä elintapamuutokseen tähtäävien menetelmien perustana.
On tärkeää korostaa suosituksen kaikissa osioissa, että toimet koskevat kaikkia tupakka- ja nikotiinituotteita. Koska osa tuotteista on uusia ja niistä vieroittautumisesta on vielä rajallisesti tutkittua tietoa, on käytettävien menetelmien seuranta ja sen perusteella tapahtuva kehittäminen osana terveydenhuollon työtä tärkeää.

THL:n väestötutkimusten mukaan merkittävä osa tupakoijista haluaa lopettaa. Tämä olisi hyvä mainita yhtenä elintapamuutokseen tähtäävien menetelmien perustana. Myös nuorten tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden hoitaminen on tärkeää, jotta ehkäistään tupakoinnin jatkuminen ja siitä myöhemmin mahdollisesti aiheutuvat kansansairaudet. Lisäksi tupakoinnin lopettaminen tulee olla monien sairauksien hoidon ja ehkäisyn peruslähtökohta kuten on mainittu useissa Käypä hoito -suosituksissa.
On tärkeä, että läpi suosituksen korostetaan, että toimet koskevat kaikkia tupakka- ja nikotiinituotteita. Osa tuotteista on uusia ja koska niistä vieroittautumisesta ei vielä ole kovinkaan paljon tutkittua tietoa käytettävien menetelmien seuranta ja sen perusteella niiden kehittäminen osana terveydenhuollon työtä on tärkeä.
Palvelujen järjestäjien tulisi huolehtia siitä, että suositukset ovat riittävän velvoittavia, jotta tupakoinnin ja nikotiinituotteiden vieroitus toteutuu käytännössä ja Käypä hoito- suositusta noudattaen.

Pidämme erittäin tärkeänä, että suosituksessa korostetaan, että toimet koskevat kaikkia tupakka- ja nikotiinituotteita.

Kyvyttömyys lopettaa tupakointi itsenäisesti on merkittävä terveysongelma.  Hoidon yksilöllisyys ja räätälöiminen potilaan tarpeisiin on tärkeää vieroituksen tuloksellisuuden näkökulmasta. Tupakoinnin lopettaminen tulee aina ottaa puheeksi pitkäaikaissairauden puhjetessa ja sairautta hoidettaessa. Elintapaohjauksen tarjoaminen osana sairauden hoitoa ja aina ennen elektiivisiä leikkauksia on saatava osaksi terveydenhuollon jokapäiväistä toimintaa.

On tärkeää, että suositukseen on kerätty vaikuttavat menetelmät ohjaamaan terveydenhuollossa tapahtuvaa tupakoinnin lopettamisen tukea.

Jokaisessa sairaanhoitopiirissä on mielestäni syytä olla lääkärijohtoinen tupakkatuotteista vieroituksen yksikkö. Yksikön lääkäri on päätoiminen ja voi olla osa-aikainen.
Mielestäni on edullista, että jokaiselle tupakoivalle potilaalle tarjotaan tupakkatuotteista vieroitusta jokaisella lääkäri-, sairaanhoitaja ja terveydenhoitajakäynnillä ja tarvittaessa ohjataan tupakkatuotteista vieroituksen yksikköön.
Tupakkatuotteita käyttävällä potilaalla on usein otollinen hetki lopettaa tupakointi silloin, kun asia on otettu esille. Jos potilas tällöin haluaa lopettaa tupakkatuotteiden käytön, hänen on tärkeää päästä nopeasti niin halutessaan tupakkatuotteista vieroituksen yksikköön.
Tupakkatuotteista vieroituksen yksikön toiminnassa on tärkeää olla hyvä tekniikka. Tärkeää on myös lääkärien, sairaanhoitajien ja terveydenhoitajien positiivinen asenne ja omat käsitykset ja kokemukset. Edullista on, että on hyvä ohjeistus netissä, hyödyllistä on lisäksi chat:n käyttö. Kokemusasiantuntijat voivat auttaa tarvittaessa puhelimitse ja lisäksi heidän kirjalliset tekstinsä omista kokemuksista ovat hyödyllisiä. Kovasti vieroittautumista tupakkatuotteista auttaa, jos tarvittaessa voidaan järjestää vieroituslääkkeiden kustannukset vieroittautujille.
Oleellista on, että tupakkatuotteista vieroittamisen tärkeys perustellaan korkealla tasolla koko terveydenhuollossa. Edullista on, että asenteet muuttuvat myönteisiksi tupakkatuotteista vieroitusta kohtaan. Koulutusta tupakkatuotteista vieroittamisesta on syytä järjestää. Sairaanhoitopiirien johtajien, johtavien ylilääkärien, tulosalueitten johtajien, ylilääkärien, lääkärien, ylihoitajien, osastonhoitajien, sairaanhoitajien ja koko henkilökunnan on tärkeää sitoutua tupakkatuotteista vieroittamiseen. Toimintaa on mielestäni syytä valvoa kuten nyt valvotaan leikkausten ja muiden hoitojen toteutumista kohtuullisessa ajassa.
Mielestäni on perusteltua tiedottaa ja varoittaa netissä olevasta disinformaatiosta.
Tupakkatuotteiden käytön haitoista on syytä tiedottaa kouluissa, oppilaitoksissa, työpaikoilla, työterveydenhuollossa, eläkeläisten tilaisuuksissa ja yleisötilaisuuksissa sekä tiedotusvälineissä.
Mielestäni kannattaa suhtautua järkevästi ja inhimillisesti, jos potilas ei jollain vastaanottokäynnillä halua vieroittautua tupakkatuotteista. Esimerkiksi hänen elämäntilanteensa saattaa olla sellainen, ettei hän juuri sillä vastaanottokäynnillä voi keskittyä vieroittautumiseen. Seuraavalla kerralla hän saattaa jo halutakin tupakkatuotteista vieroitukseen.

Tupakkahoitajien aktiivinen hyödyntäminen edellyttää, että heille ohjataan aktiivisesti potilaita. Systemaattisesti kysytty tupakointi ja siitä hoitoketju/sovittu prosessi tehostaisi interventiota. Myös kunnan eri palveluista tulisi olla mahdollista ohjata asiakkaita tupakkahoitajille.
"Enemmän tulisi puuttua tupakointiin. Tk:ssakin on joukko lääkäreitä ja hoitajia, jotka eivät todennäköisesti koskaan puutua asiaan (ainakaan se ei näy missään), jotkut taas ovat todella aktiivisia. Tällä saralla on vielä paljon tekemistä.
Lääkärin sana on usein varsin painava, jotenka olisi tärkeää, että varsinkin lääkärit ottaisivat tupakoinnin puheeksi."

SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ
PALVELUVALIKOIMANEUVOSTO

Asia: lausunto suositusluonnoksesta ”Elintapamuutosta tukevat tekijät elintapaohjauksen ja omahoidon tuen menetelmissä tupakoinnin aiheuttaman sairastumisriskin pienentämiseksi”

Lääkärit Tupakkaa Vastaan (DAT) verkosto esittää kunnioittaen seuraavaa asiakohdassa mainitusta Palveluvalikoimaneuvoston suositusluonnoksesta.

Lääkärit Tupakkaa Vastaan (DAT) verkosto pitää tärkeänä, että Palveluvalikoimaneuvosto antaa suosituksensa siitä, miten tupakka- ja nikotiinituotteiden käytöstä vierottaminen järjestetään terveyspalvelujärjestelmässämme.

Palveluvalikoimaneuvoston (myöhemmin PALKO) tehtäviksi on määritelty suositusten antaminen terveyden- ja sairaanhoidon toimenpiteiden, tutkimusten sekä hoito- ja kuntoutusmenetelmien kuulumisesta palveluvalikoimaan tai rajaamisesta pois palveluvalikoimasta. PALKOn suositusluonnos on menetelmiä koskeva suositus ja on siten selkeästi päällekkäinen valtakunnallisen tupakka- ja muiden nikotiinituotteiden käytön vierottamisesta annetun Käypä hoito – suosituksen kanssa (Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito, Käypä hoito -suositus, Duodecim 2018).

Suomi on ratifioinut kansainvälisen tupakkasopimuksen (LA 156/2005) artiklan 14, joka velvoittaa järjestämään tupakasta vieroituspalvelut. Kuitenkaan tupakka- ja muiden nikotiinituotteiden käytöstä vieroittamisen osoitettuja palveluja ei ole tarjolla kaikkialla terveyspalvelujärjestelmässämme. Tyypillistä on, että niitä ei ole joko ollenkaan tai niitä ei ole tarjolla kysyntää vastaavasti. Meillä on asiaa koskevat vahvaan tutkimusnäyttöön perustuvat tupakasta ja muista nikotiinituotteista vierottamisen Käypä Hoito suositukset, ja yli 25 vuoden kokemus yksittäisistä savuttomuusryhmistä (TYKS). Hyvin monessa suomalaisessa sairauskohtaisessa Käypä Hoito suosituksessa tupakka- ja nikotiinituotteiden käyttö todetaan merkittäväksi sairauden riskitekijäksi, joka on hoidettava kiinteänä osana kunkin sairauden hoitoa. Kansainvälisen tupakkasopimuksen mukaisten tupakan vieroitushoidon palvelujen järjestäminen ei ole valtakunnallisesti toteutunut ratifioinnin edellyttämällä tavalla.

Mielestämme PALKOn suositusluonnokseen nyt sisällytetyt asiat kuuluvat lääkäreiden ja muun terveydenhuollon henkilöstön perus- ja erikoistumis- sekä täydennyskoulutukseen. Lääkärit tupakkaa vastaan verkoston käsityksen mukaan lausuttavana oleva suositus on päällekkäinen Käypä Hoito suositusten kanssa. Toisaalta PALKOn suosituksessa ei oteta selvää kantaa vieroitushoitojen järjestämiseen. Tästä johtuen esitämme, että vieroituspalvelujen käytännön järjestämisen (organisoinnin) tulee näkyä selvästi kirjattuna PALKO-suosituksessa.

Suosituksen kohderyhmäksi suosituksessa tulee olla kirjoitettuna terveyskeskuksia ja sairaaloita ylläpitävät kunnat ja kuntainliitot ja SVA-korvattavia työterveyspalveluja järjestävät tahot. Lausunnolla olevassa suositusluonnoksessa ei oteta huomioon riittävän selvästi kohderyhmiä.

DAT ehdottaa, että

1) tupakkasopimuksen (LA 156/2005) artiklan 14, joka velvoittaa järjestämään tupakasta vieroituspalvelut, tulee näkyä suosituksessa velvoituksena.
2) kaikki sairauskohtaiset Käypä Hoito suositukset, joissa tupakka- ja muiden nikotiinituotteiden käyttö on todettu sairauden riskitekijäksi, tulee luetella/kirjata ja nostaa esille ja kuvata PALKO suosituksessa.
3) tupakka/nikotiiniriippuvuus on tautiluokituksessa (ICD-10) luokiteltu sairaudeksi (Dg.
F17.29), joka tulee diagnostisoida ja hoitaa terveyspalvelujärjestelmässä. Tämän tulee kirjata myös suositukseen.
4) PALKO suosituksessa tulisi asemoida tupakka- ja muiden nikotiinituotteiden vieroituspalveluiden organisointi erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa, ja laatia toteutussuunnitelma eri toimijoiden osalta. Tupakkaklinikka olisi lääkärijohtoinen, ja kyseisellä henkilöllä olisi päätoiminen virka. Tällä varmistetaan palveluidentasalaatuisuus valtakunnallisesti, parempi kattavuus ja kustannustehokkuus.
5) potilaan sairauskertomukseen tulee kirjata tupakka- ja nikotiinituotteiden käyttötiedot ja nikotiiniriippuvuuden aste, tupakka- ja nikotiinituotteiden lopettamisen hoitosuunnitelma, lopettamisen etenemisen seurantatiedot ja lopputulos. Silloin kun vieroitus siirretään erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuollossa toimeenpantavaksi, asia tulee kirjata ja näkyä epikriisissä jatkohoito-ohjeineen. Tämä tulee kirjata suositukseen.
6) nikotiiniriippuvuus tulee kirjata tupakka- ja nikotiinituotteiden käyttäjien sairaskertomukseen sairauden diagnoosina ICD-10 koodilla, esim.F17.29. Tupakka- ja nikotiinituotteiden päivittäisen pakkokäytön syy on niiden aiheuttama nikotiiniriippuvuus.
7) Nikotiiniriippuvuuden mittaamiseksi riittää Fagerströmin testi*, muodollista psykiatrista ICD-10 tai DSM-5 diagnostiikkaa ei tarvita. (*kahden kysymyksen Heavy Smoking index)

PALKO-suosituksen tulee olla mielestämme tupakka ja nikotiinituotteiden vierotuspalvelujen järjestämistä ja organisoimista koskeva ohjaava valtakunnallinen suositus ja linjassa muiden yksittäisiä sairauksia koskevien Käypä Hoito suositusten kanssa. Tällöin PALKO-suositus ohjaa Suomen ratifioiman kansainvälisen tupakkasopimuksen (LA 156/2005) artiklan 14 mukaista tupakasta vieroituspalveluiden täytäntöönpanoa.

Helsingissä 3.5.2020

DAT Lääkärit tupakkaa vastaan –verkosto

Maria Juusela, LT Katri Palo, EHL
Puheenjohtaja Sihteeri