Palveluiden suunnittelu

Ortopedia osio on aika huono. Tällaiseksi ei voi suoran valinnan palveluita muotoilla. Ei voi tehdä leikkausarvioita kukaan muu kuin leikkaava ortopedi, kuntoutusarvioita ei tee ortopedi, vaan yleensä esim. fysiatri tms.

Terveydenhuollossa on potilaita, ei asiakkaita. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista:
a) Potilaalla tarkoitetaan terveyden- ja sairaanhoitopalveluja käyttävää tai muuten niiden kohteena olevaa henkilöä ja
b) terveyden- ja sairaanhoidolla potilaan terveydentilan määrittämiseksi taikka hänen terveytensä palauttamiseksi tai ylläpitämiseksi tehtäviä toimenpiteitä, joita suorittavat terveydenhuollon ammattihenkilöt tai joita suoritetaan terveydenhuollon toimintayksikössä.

Terveydenhuollon palveluita tarvitsevat henkilöt ovat siis aina potilaita: eivät pelkästään ne, joilla on todettu jokin sairaus, vaan myös esimerkiksi neuvolassa tai terveystarkastuksessa asioivat. Potilas-sana ei ole halventava tai alentava, vaan se kiteyttää ikiaikaisen, luottamuksellisen suhteen, joka terveyden- tai sairaanhoitoa tarvitsevan henkilön ja terveydenhuollon ammattilaisen välillä vallitsee, sekä osaltaan turvaa ensin mainitun ainutlaatuiset oikeudet ja erityisen aseman. Terveydenhuollossa ei toisaalta koskaan voida sellaisenaan soveltaa klassista asiakas on aina oikeassa -arvomaailmaa.

Kohdassa 34.2.1 kuvataan yleislääketiedettä sairausryhmälähtöisesti, vaikka yleislääketiedettä tarvitaan erityisesti siksi, että se huomioi potilaan ja tämän sosiaalisen viitekehyksen kokonaisuutena toimien myös eräänlaisena tuutorina erikoisalojen ja terveydenhuoltojärjestelmän viidakossa. Yleislääketieteen vaikuttavuutta ei voida määritellä pelkästään diagnoosien tai verikoemarkkereiden perusteella, vaan siihen kuuluvat myös kärsimyksen lievittäminen ja potilaan aito kohtaaminen, joita ei välttämättä koskaan voida esittää numeerisina tuloksina.

Kohdassa 34.2.4 luetellut tutkimukset otsikoidaan kuin potilas voisi tilata niitä itselleen oman mielensä mukaan. Myös itse tutkimusvalikoima on perusterveydenhuoltoa ajatellen tarpeettoman laaja ja omiaan madaltamaan erikoistutkimuksien teettämisen(tarpeettomat kustannukset) kynnystä, mikä puolestaan kyseenalaistaa primaariterveydenhuollon lääkärin kliinisen tutkimuksen ja arvion merkityksen.

Luvun 35 johdannossa kuvataan päivystykselliset palvelut ideaalimaailmassa. Luvussa ei kuitenkaan pohdita sitä, millaisilla toimilla uudistuksen tulisi ehkäistä nykyisen kaltaista tilannetta, jossa päivystykselliset palvelut ruuhkautuvat ei-kiireellisten asioiden vuoksi (esimerkiksi nykyisessä KSKS:n yhteispäivystyksessä suurin osa yöpäivystyksen potilaista on sellaisia, jotka voitaisiin hoitaa seuraavana aamuna tai jopa myöhemmin).

Hei,
haluamme ottaa kantaa perheasioiden sovittelupalveluun (s.81).
Ensin taustatietoa: Perheasioiden sovittelu on ollut Kirkon perheasiain neuvottelukeskusten työtä vuosikymmenien ajan, usein ainoana toimijana eri paikkakunnilla. Jyväskylän seurakunnan perheasiain neuvottelukeskuksella on viisi psykoterapeutti -perheneuvojaa, jotka on koulutettu sovittelijoiksi jo osana kirkon perheneuvojakoulutusta, ja joiden sovitteluosaamista on päivitetty koko ajan.
Keski-Suomen järjestämissuunnitelman mukaan perheasioiden sovittelu on tarkoitettu lapsiperheille, joissa perheet miettivät eron mahdollisuutta. Kirkon perheneuvonnassa sovitteluksi määritellään vasta se, kun eropäätös on tehty tai puolisot ovat eronneet. Jyväskylän seurakunnan perheasiain neuvottelukeskukseen hakeudutaan pääasiassa parisuhdeongelmien vuoksi. Vuosittain apua hakevia on yli 1000, joista suurin osa on lapsiperheitä. Sopimusseurakuntamme, 19 Keski-Suomen seurakuntaa, kustantavat ennen eropäätöstä tapahtuvat neuvottelut, riippumatta siitä, ovatko asiakkaat ev.lut. kirkon jäseniä tai edustavatko he jotain muuta uskontokuntaa esim. islam.
Vuonna 2015 lähes kaikki Keski-Suomen maakunnan kunnat solmivat perheasiain neuvottelukeskuksen kanssa ostosopimuksen perheasiain sovittelusta: sovittelua ei ollut lainkaan tai tarpeeksi muualta saatavilla Ostosopimuksiin lähdettiin seurakuntien talouden kiristymisen takia. Koska perheasioiden sovittelua koskee tiukka salassapitovelvollisuus, joka on kirkon työssä vallitsevan linjan mukaista, voitiin ostosopimuksia sovittelutyöstä kuntien kanssa tehdä. Tällä hetkellä asiakkaat hakeutuvat sekä perheneuvontaan että perheasioiden sovitteluun oma-aloitteisesti. Tietoa perheneuvonnasta on saatu netistä, puskaradion kautta, neuvoloiden terveydenhoitajilta, seurakunnista jne., kertovat asiakaskyselyt. Perheasiain neuvottelukeskus palvelee Jyväskylän vastaanoton lisäksi myös Hankasalmen, Jämsän, Keuruun, Saarijärven, Äänekosken ja Viitasaaren sivuvastaanotoilla, jotta palvelut olisivat koko maakunnan asukkaiden saatavilla. Olemme mukana myös Laukaan HyPen toiminnassa, jota kautta meille tulee asiakkaita sekä perheneuvontaan että perheasiain sovitteluun.
Järjestämissuunnitelman mukaan jatkossa asiakkaat voisivat saada asiakassetelin niiltä osin, kun palvelut eivät sisälly sote-keskuksessa tuotettaviin suoran valinnan palveluihin. Toivomme, että voisimme jatkossakin palvella asiakkaita niin, että heitä ei tarvitsisi käännyttää ovelta hakemaan asiakasseteliä sote-keskuksilta. Nyt esim. Laukaan HyPen kanssa yhteistyö sujuu hyvin – Laukaan seurakunta maksaa laukaalaisten perheneuvontapalvelut ja Laukaan kunta sovittelupalvelut. Toivoisimme, että voisimme olla luonteva osa sote-keskusten toimintaa ja myös sieltä asiakkaat saisivat tietoa palveluistamme.
terveisin
Sirpa Salo
johtaja
Jyväskylän seurakunnan
perheasiain neuvottelukeskus

Palvelukuvauksessa on sekoitettu ja rinnastettu kotisairaanhoito ja kotisairaalatoiminta. Tulee kirjata palvelukuvaukseen, että kotisairaalatoiminta on sairaalatasoista hoitoa potilaan kotona ja sen vaihtoehtona on potilaan hoito joko perus-tai erityistason vuodeosastolla. Kotisairaanhoito on avohoidon palvelumuoto.

Arja Lehtola, Oyl, kotisairaalan vastaava lääkäri, Jyväskylä
Emma Honkanen, kotisairaalan lääkäri, Jyväskylä

Alkuun positiivisia huomioita.

Mielenterveystyön ja -palvelujen lähtökohtiin, perusteisiin on kirjattu monia hyviä asioita: painopiste terveyden edistämisessä, korostetaan lähipalvelujen roolia - palvelujen hyvää integraatiota/ yhteistyötarvetta, matalaa kynnystä sote-palveluihin (lähetteettömyys), saatavuutta, oikea-aikaisuutta, jne. Kaiken kaikkiaan perustaa, jonka varaan hyvät palvelut, palvelukulttuuri voisivat rakentua, jess!

Sitten "tästä pitää olla huolissaan" -osuus.

Suurin ja merkittävin puute - muutos verrattuna nykyiseen käytäntöön - koskee psykiatripalvelun saatavuutta. Järjestämissuunnitelmaan on kirjattu, että "sote-keskuksilla on käytössään mahdollisuus psykiatrin konsultaatioon".

Kirjaus on ensinnäkin niin epäselvästi muotoiltu, että se voi tarkoittaa melkein mitä tahansa. Ja toiseksi: näin kirjattuna palvelu on mitoitettu täysin riittämättömästi.

Tällä hetkellä "olemassa olevissa sote-keskuksissa" (esim. Jkl:n ulkopuoliset terveyskeskusalueet) on tavalla tai toisella (psykiatrin virka, ostopalveluna - joko koko- tai osa-aikaisesti) järjestetty niin, että psykiatrin palvelut ovat läsnä "kasvokkaisena palveluna paikan päällä".

Näin tulee olla jatkossakin. Ei välttämättä "virkarakenteena", kokoaikaisesti, mutta kuitenkin niin, että psykiatripalvelu on kansalaisten saatavana "paikan päällä". Ellei näin ole, paikallisen sote-työryhmän toiminnan edellytykset kaventuvat olemattomiin, kansalaisille suunnatut palvelut jäävät räikeän vaillinaisiksi - kuin tuoli, jossa on kolme ... no sanotaan kaksi jalkaa.

Sitä paitsi - tästä tulisi kärsimään koko terveyspalvelujärjestelmä. Ja huono palvelu kostautuisi merkittävinä lisäkustannuksina inhimillisestä kärsimyksestä puhumattakaan!

Kirjausta pitää siis muuttaa niin, että siinä turvataan psykiatripalvelu osana muuta sote-työryhmän toimintaa, riittävänä, kasvokkaisena, paikan päällä tapahtuvana. Muutoin koko mielenterveyspalvelujen rakennelma sortuu.
Toinen huomio koskee liikkuvia palveluja. Itse näkisin perusteltuna, että tehostettu kotihoito liitettäisiin sote-keskuksen moniammatillisen tiimin virkarakenteeseen S– ei erikseen hankittavana, irrallisena ”asiakassetelipalveluna”.
Työryhmän osana voidaan turvata jatkuvuutta, yhteistyötä, jne., toimintaperiaatteita, jotka kuuluvat luonnostaan psykiatrisen kotihoidon keskeisiin lähtökohtiin.
Myös maakunnallisia psykiatrisia erikoisosaamispalveluja koskevat luonnehdinnat jäävät järjestämissuunnitelmassa kovin epämääräisiksi, puutteellisiksi. Kuinka palvelujen ajatellaan toimivan, miten ne tekevät yhteistyötä sote-keskusten kanssa. Mikä on psykiatrinen hoitokeskus ja miten se toimii? Vähän vaiheessa …
Kokemusasiantuntijoista, heidän roolistaan, panoksestaan oli järjestämissuunnitelmassa hyvin vähän. Unohdettu?
Entä kuka ottaa vastuuta sektorin kehittämistyöstä, koulutuksesta?

Kaiken kaikkiaan mt-palveluja koskeva osuus on kovin sekavasti laadittu (rakenteellisesti ja sisällöllisesti sekava), sisällöllisesti puutteellinen, keskeneräinen.

Tämä epämääräinen palvelunkuvaus herättää huolta psykiatrian alalla toimineena: "Mielenterveys- ja päihdepalvelujen pääasiallinen tuottajataho on sosiaali- ja terveyskeskus. Asiakkaan perustasoisista päihde- ja mielenterveyspalveluista vastaavat muun vastaanottotyön yhteydessä yleislääkärit tai yleislääketieteen erikoislääkärit ja -hoitohenkilöstö yhteistyössä mielenterveys- ja päihdeasioiden asiantuntijatiimin kanssa."

Mielenterveyden ongelmista aiheutuvat kulut yhteiskunnassamme ovat todella suuret, mielenterveyden häiriöt ovat yksi suurimmista sairaseläkkeelle jäämisen syistä. Tämä huomioiden, mielenterveyspalvelut vaativat enemmän resursseja kuin "yleislääkärit vastaavat niistä muun vastaanottotyön yhteydessä". Yleislääkärit ovat tärkeä taho mielenterveysongelmien tunnistamisessa ja mielenterveys-asiakkaiden/potilaiden hoidon eteenpäin ohjaamisessa, mutta vastuussa pitäisi olla psykiatrian erikoislääkärit, psykologit ja psykiatriset sairaanhoitajat. Pelkkä psykiatrian alan ihmisten konsultointi ei riitä, ja tuo "yhteistyössä mielenterveys- ja päihdeasioiden asiantuntijatiimin kanssa" lause pitäisi määritellä tarkemmin. Hoitovastuu pitää olla mielenterveyden asiantuntijoilla, eli psykiatreilla, psykologeilla ja psykiatrian sairaanhoitajilla.

Ohessa ajatuksia, joita järjestämissuunnitelma herätti työryhmässämme. Olemme Saarikan terapiapalvelun työntekijöitä (tk-psykologit, perheneuvolan psykologit, puheterapeutit, toimintaterapeutti, sosiaalityöntekijä)

Yleistä kommentointia järjestämissuunnitelmasta
- Järjestämissuunnitelmassa on määritelty paikoin hyvinkin tarkasti yksittäisiä palvelukokonaisuuksia, mutta osa palveluista on hyvin ympäripyöreästi mainittu tai ei välttämättä ollenkaan. Esimerkiksi sosiaalipuolen palvelut on hyvin laajasti määriteltyjä, mutta terveyskeskuspsykologia ei mainita yhdessäkään kohdassa eikä moniammatillista yhteistyön toteuttamista yksilöidä millään tavalla (terveydenhoitaja, lääkäri, psykologi, toimintaterapeutti, puheterapeutti, fysioterapeutti)
- kansanterveystyön vuosikymmenien aikana kehittyneitä tehokkaita toimintamalleja (esimerkiksi neuvolan moniammatillinen toimintamalli) ei saa romuttaa
- lasten palvelut suppeasti kuvattu, sosiaalihuoltoa lukuun ottamatta
Kappale 25 lasten, nuorten ja perheiden palvelut
- lasten kuntoutustyöryhmätoiminnasta ei ole lainkaan mainintaa suunnitelmassa. Tällä hetkellä sen toiminta on muodostunut tärkeäksi sillaksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välille ja lisäksi moniammatillisen kuntoutuksen tarpeen arvioinnin välineeksi. Kuntoutustyöryhmä on lailla velvoitettua toimintaa.
- Perhekeskusmallin toteuttaminen on kuntien vastuulla. Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat uudessa maakuntauudistuksessa maakunnan vastuulla. Miten yhteistyö eri toimijoiden kanssa onnistuu ja miten taataan yhdenvertaisuus? Haja-asutusalueella kolmannen sektorin palvelut ovat paljon niukempia. Yhteisten rajapintojen muodostamisessa isona esteenä on tietosuoja-asiat ja kolmannella sektorilla (järjestöt ym) ei ole virallista järjestämisvastuuta. Yhteistyö on sopimusasia, ei määräysasia.
Kappale 25.3
- neuvolapalveluissa moniammatillista yhteistyötä on myös yhteistyö esim. tk-psykologin, puheterapeutin, toimintaterapeutin ja fysioterapeutin kanssa. Tekstissä ei näy lainkaan, kuinka peruspalveluissa toimivien erityistyöntekijöiden työ kuuluu kiinteästi osaksi neuvolapalveluiden kokonaisuutta.
- Syrjäseuduilla pitkät välimatkat vaatisivat yhdenvertaisuuden vuoksi sitä, että perusterveydenhuollon erityistyöntekijöiden työ tapahtuu myös kotikäynteinä/päiväkotikäynteinä/lähiterveysasemakäynteinä.
- Kun korostetaan varhaisen tuen malleja ja varhaisen puuttumisen tärkeyttä, vastuu kuuluu moniammatilliselle työryhmälle terveydenhoitajan ja lääkärin tukena. Varhainen arviointi ja kuntoutus (puhe-, fysio-, toimintaterapia, psykologi) sekä suositus päivähoidon aloittamisesta kehityksen tueksi kuuluu myös tälle samalle moniammatilliselle tiimille. Tämän tiimin olemassaolo ei tule esille järjestämissuunnitelmassa.
- sosiaalipalveluihin kuuluu sosiaaliohjauksen ja perhetyön lisäksi myös perheneuvolatoiminta, mikä on neuvolan kannalta keskeinen yhteistyötaho.
Kappale 25.5.
- ammattikorkeakouluopiskelijat ja kansanopiston ei-ammatillista koulutusta suorittavat opiskelijat kuuluvat lain mukaan perusterveydenhuollon vastuulle eivätkä ole opiskeluhuoltolain piiriin kuuluvia opiskelijoita. Käytännössä siis kyseiset opiskelijat eivät kuulu koulupsykologin vastuulle. Kuka perusterveydenhuollon psykologi ottaa vastuulleen nämä opiskelijat jatkossa? Esim. Saarijärven Biokampus sekä Karstulan kansanopisto.

33.1 lääkinnällinen kuntoutus
- jako suppeaan ja laajempaan moniammatilliseen arviointiin pitäisi tehdä asiakkaiden tarpeiden mukaan, ei toteuttajan ammattikoulutuksen perusteella
- Kaikki mainitut ammattikuvat arvioivat ja kuntouttavat sekä tavanomaisia että vaativampia asiakkaita. Kaikki asiakkaat eivät myöskään tarvitse esimerkiksi fysioterapeutin arviota. Näkemys tässä kappaleessa selvästi enemmän aikuisten kuin lasten näkökulmasta (vrt. tavoitteena varhainen tuki).

33.6. kuntoutus osastoilla
- ”Lähisairaalan kuntoutusosastolla on yleislääkärin kierto päivittäin. Kuntoutusosastolla toteutetaan kuntoutusta edistävää hoitotyötä. Jokaisella potilaalla on päivittäin fysioterapiaa, mahdollisuus toimintaterapeutin tekemään arviointiin ja kuntoutukseen, puheterapeutin konsultaatioon sekä apuvälinetarpeen arviointiin.”. Kaikki asiakkaat eivät tarvitse päivittäistä fysioterapiaa, puheterapeutti tekee osastolla arviointeja ja toteuttaa kuntoutusta, eikä pelkästään vain konsultoi.

Yleistä
- Järjestämissuunnitelman alkuun koottu käsitelista on hyvä, mutta kaipaa täydennystä mm. perhekeskus, perhekeskustoimintamalli, ohjaamomalli yms.
- Teksti abstraktia ja sisältää laveita määreitä, esim. tavanomainen, erityinen tuki, luonnollinen ympäristö, lähipalvelu, kumppanuus – nämä määriteltävä tarkasti.
- Järjestämissuunnitelman teksti on laadittu toimintakykyisen, toimivaltaisen, itsenäisiin valintoihin ja päätöksiin kykenevän kansalaisen ehdoilla, palvelut edellä.

25 Lasten, nuorten ja perheiden palvelut
- Lasten, nuorten ja perheiden palvelut -osio (ml. perhekeskuskuvaukset) jää vaillinaiseksi, koska se jättää auki si-so-te -yhteistyön. Järjestämissuunnitelma linjaa myös kuntien toimintaa (mm. asiakasneuvonta/palveluohjaus, koordinointivastuu, sivistyspalveluiden järjestäminen, palveluiden ja organisaatioiden rajapintatyö yms.), muttei avaa niitä -> liian paljon jää arvailun varaan. Kuntien välinen vaihtelu integraation toteutumisessa?
- Vammaisuus ei näy osiossa, vaikka lainsäädäntö edellyttää yleisiä ja yhtäläisiä palveluita -> kaikki perheet kaikkine tarpeineen näkyviin perhekeskuksia/palveluita koskevaan tekstiin.
- Mitä erityinen tuki tarkoittaa? Viitataanko sosiaalihuoltolain mukaiseen erityisen tuen tarpeeseen vai esim. oppilashuoltolain/perusopetuslain mukaiseen (tuen kolmiportaisuus)? Sisältyykö vammaisuus erityisen tuen tarpeeseen?
- Perhekeskuksia on tähän asti rakennettu kuntien vahvuuksista käsin. Tasapäistääkö maakunta perhekeskusmallit vai sallitaanko kuntakohtainen vaihtelu edelleen? Mikäli halutaan, että perhekeskukset ovat tietynlaisia, tämä pitäisi selvästi näkyä suunnitelmassa.
- Miten yksi palvelutarpeen arviointi käytännössä tehdään? Kevyt asiakasohjaus/neuvonta kussakin palvelussa -> jos tarvetta useammille palveluille ja edellyttää päätöksentekoa, maakunta koordinoi ja tekee palvelutarpeen arvioinnin? Osiossa 25 asiakasohjauksen logiikka pitää näkyä!
- Entä Lapset puheeksi -menetelmä ja sen käyttö osana si-so-te -yhteistyötä? Menetelmä on valittu maakunnassa yhdeksi kasvun tuen menetelmäksi, mutta suunnitelman palvelukuvauksissa se ei näy kuin yhdessä kohdassa. Mikä on Lapset puheeksi -menetelmän asema osana asiakasohjausta ja palvelutarpeen arviointia?
- Lasten oikeuksien turvaaminen, lapsivaikutusten arviointi valinnanvapaudessa!
- Lapsiperheiden kotipalvelu: miten maakunta tekee päätöksen palvelun myöntämisestä -> paikallisuuden merkitys, perheiden tuntemus?
- Kumppanuuksien koordinointi: mistä palvelusta varsinaisesti on kysymys?
- Eropalvelut: ennaltaehkäiseviä matalankynnyksen eropalveluita ei näy missään. Entä eropalveluiden asema osana perheneuvoloiden palveluita?
- Lasten terapiapalvelut: lasten puhe-, toiminta- ja fysioterapia puuttuvat suunnitelmasta?

Yleisiä huomioita

Lasten kuntoutukseen eli toimintakyvyn ja kehityksen tukemiseen sekä eri terapioihin liittyvä osuus on järjestämissuunnitelmassa vielä hyvin vähäinen ja vaikeaselkoisesti kirjattu, minkä vuoksi kokonaiskuvan hahmottaminen on haasteellista. Lisäksi useat yleiset kuntoutukseen liittyvät tekstiosiot on kirjoitettu selkeästi aikuisneurologisen tai työkykykuntoutuksen näkökulmasta. Lasten ja perheiden näkökulma jää vähäiseksi. Kommenttimme kohdistuvat pääosin kappaleeseen 33 Lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut. Lisäksi oleellisesti tähän liittyvää sisältöä on mm. kappaleissa 25 Lasten, nuorten ja perheiden palvelut, 30 Erikoissairaanhoidon palvelut sekä 34 Sosiaali- ja terveyskeskuspalvelut.

25 Lasten, nuorten ja perheiden palvelut

Lasten ja perheiden varhaisen tuen tarpeen havaitsemisessa neuvolapalvelut ovat keskeisessä asemassa. On hyvä, että järjestämissuunnitelmassa neuvolapalveluiden tuottajana on ei-valinnanvapauden piirissä olevia palveluja tuottava maakunnan liikelaitos. Tämä on tärkeää säilyttää suunnitelmassa näin eikä käyttää jatkossakaan valinnanvapauslain mahdollistamaa oikeutta siirtää neuvolapalveluita asiakassetelituottajille.

Neuvolat toimivat tällä hetkellä tiiviissä yhteistyössä lasten kuntoutuksen ammattilaisten kanssa, mukaan lukien lasten toimintaterapiapalvelut niillä paikkakunnilla, joilla ko. palveluita on saatavilla. Yhteistyötä olisi hyödyllistä tiivistää edelleen mm. koko perheen hyvinvoinnin ja vanhemmuuden tukemisen osalta. Jatkossa lasten toimintaterapiapalveluita on järjestämistä ohjaavien yleisten tavoitteiden mukaisesti tarjottava tasavertaisesti kaikille maakunnan lapsiperheille kotikunnasta riippumatta. Parhaiten tämä palveluiden koordinointi toteutuu siten, että toimintaterapiapalveluiden tuottajana toimii maakunnan liikelaitos. Panostus perheiden ennaltaehkäiseviin palveluihin ja tukitoimiin, joihin lasten toimintaterapiakin lukeutuu, on pitkällä tähtäimellä kustannustehokasta. Ehdotamme toimintaterapeuttien osaamisen hyödyntämistä jatkossa laajemmin neuvolassa tapahtuvan kehitysseurannan lisäksi vanhempainryhmien ja ohjauksen toteuttamisessa sekä päivähoidossa ja koulussa varhaisen tuen järjestämisessä.

30 Erikoissairaanhoidon palvelut

Palvelukuvauksessa erikoissairaanhoidolla tarkoitetaan mm. sairaalassa annettavaa erikoislääkärien tekemää ja erikoislääkärijohtoista tutkimusta ja hoitoa. Sairaanhoitopiirin strategianmukainen perustehtävä on antaa luotettavaa, turvallista ja vaikuttavaa tutkimusta, hoitoa ja kuntoutusta, jotka lähtevät potilaan tarpeesta.

Ehdotus: järjestämissuunnitelman tekstiin lisätään näkyviin myös kuntoutus (”…tutkimusta, hoitoa ja kuntoutusta.”)

33.1 Kuntoutustarpeen arvio ja ohjaus

Järjestämissuunnitelmaan on kirjattu, että suppea moniammatillinen arviointi – sisältäen fysioterapeutin ja/tai toimintaterapeutin arvion – toteutetaan sote-keskuksessa. Laajempi moniammatillinen kuntoutusarvio sisältää lisäksi esim. puheterapeutin arvion, jolloin vastuu siirtyy maakunnan liikelaitokselle. Tämä johtaa tilanteeseen, jossa lasta ja perhettä nimenomaan siirrellään ”luukulta” toiselle, kun tuleekin tarve laajemmalle moniammatilliselle yhteistyölle. Neuropsykologeja maakunnassa on hyvin vähän. Kehitystasoarviointeja tekee ja kuntoutustarpeen arviointiin osallistuu usein psykologi, mikä on hyvä ottaa huomioon ja lisätä suunnitelmaan tässä kohdassa.

Ehdotus: Järjestämissuunnitelmassa määritellään tarkemmin, että lasten ja nuorten moniammatilliset kuntoutusarviot toteuttaa ei-valinnanvapauden piiriin kuuluvia palveluita tuottava maakunnan liikelaitos. Palvelu voidaan toteuttaa lähipalveluna esimerkiksi sote-keskuksen tai perhekeskuksen yhteydessä.

Järjestämissuunnitelmaan kirjattu potilaan ja asiakkaan toimintakyvyn ja kuntoutustarpeen arvioinnin vaatimus jokaisessa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutapahtumassa on käytännössä mahdoton. Toimintakyvyn haasteet on tärkeä tunnistaa myös muissa kuin kuntoutuksen palveluissa ja ohjata asiakas tarvittaessa oikeaan paikkaan. Kaikissa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutapahtumissa ei kuitenkaan voida arvioida ja päättää sitä, tarvitseeko asiakas kuntoutusta vai ei. Kuntoutustarpeen arvioi ja suunnitelman tekee aina kuntoutuksen ammattilainen yhdessä asiakkaan (ja läheisten) kanssa. (Ks. esim. Suomen Toimintaterapeuttiliitto ry:n asiantuntijalausunto eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle http://www.toimintaterapeuttiliitto.fi/ajankohtaista/valinnanvapaus/ ja Hyvät arviointikäytännöt suomalaisessa toimintaterapiassa – Arvioinnin lähtökohdat ja suositukset http://www.toimintaterapeuttiliitto.fi/jasenille/jasenpalvelut/ammatillinen-materiaali/ )

Ehdotus: Järjestämissuunnitelmaan kirjataan, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutapahtumissa asiakkaan/potilaan toimintakykyyn ja mahdolliseen kuntoutustarpeeseen kiinnitetään huomiota ja tarvittaessa hänet ohjataan kuntoutuksen ammattilaisen toteuttamaan tarkempaan arviointiin.

33.2 Koti-/avokuntoutus lapsille ja nuorille

Palvelukuvauksessa avoterapiat on kirjattu tapahtuvan kotikäynteinä tai yksilö-/ryhmäterapiakäynteinä terapeutin vastaanotolla tai hoitolaitoksessa.

Ehdotus: lisäys tekstiin terapian toteuttamisesta lapsen/nuoren arkiympäristössä eli päiväkodissa/koulussa tai esim. harrastuspaikoissa. Oleellista on, että terapia toteutuu asiakkaan tavoitteisiin nähden tarkoituksenmukaisessa paikassa.

Järjestämissuunnitelmassa eri terapiamuodot on eroteltu ns. tavanomaisiin ja vaativampiin. Terapiaa toteuttava ammattiryhmä ei sinänsä tee terapiasta vaativaa, vaan se syntyy muista tekijöistä, kuten esimerkiksi asiakasryhmän/asiakkaan tarpeista ja palveluntuottajan osaamiseen kohdistuvista vaatimuksista. Järjestämissuunnitelman tulee lähteä asiakkaiden palveluntarpeesta maakunnan alueella ja esimerkiksi puheterapian osalta tarve on laajempi kuin nykyinen palveluntarjonta. Palveluiden saatavuus ja saavutettavuus puolen tunnin tai tunnin matkan päässä asiakkaiden kotoa viittaa myös siihen, että terapioiden oletetaan toteutuvan vastaanottokäynteinä. Tämä ei läheskään aina ole toimiva ja tarpeenmukainen ratkaisu.

Palveluiden tuottamisen osalta asiakasseteli on toimiva ratkaisu pitempikestoisten terapiajaksojen kohdalla ja mahdollistaa valinnanvapauden silloin, kun todellisia vaihtoehtoja on tarjolla. Perheet tarvitsevat valinnan tekemiseksi luotettavaa tietoa palveluntuottajista ja kuntoutuksen ammattilaisen tukea mm. ammattilaisten erityisosaamisen huomioimisen suhteen. Tämä ohjausvastuu on kuntoutussuunnitelman tehneellä taholla eli maakunnan liikelaitoksella.

Ehdotus: Maakunnan liikelaitoksen tuottama (ei valinnanvapauden piirissä oleva) lasten toimintaterapiapalvelu sisältää mm. yhteistyön perhekeskusverkostossa, lasten kuntoutustarpeen arvion ja seurannan sekä ohjauksellisen työskentelyn perheiden kanssa. Pitempikestoinen kuntoutus ja toimintaterapiajaksot toteutetaan asiakassetelillä.

Kuntoutuksen ja terapioiden toteuttamisen ja seurannan sisältö on määriteltävä tarkemmin palveluiden tuotannon suunnittelun yhteydessä. Samaten on kirjattava yhtenäiset kuntoutusarvion sisällöt ja toteuttamistavat sekä yleiset linjaukset yksilöllisten kuntoutuspäätösten tueksi. Kuntoutussuunnitelma perustuu aina asiakkaan/potilaan yksilölliseen tilanteeseen ja yksilölliseen harkintaan asiakkaan ja ammattilaisen yhteistyössä.

Keski-Suomen sairaanhoitopiirin lasten toimintaterapian kehittämishankkeessa syksyllä 2017 on valmisteltu ja kirjattu yhteistyössä perusterveydenhuollon kanssa yhteisiä alueellisia hyviä käytäntöjä toimintaterapia-arviointien ja terapiasuositusten sekä toimintaterapian toteuttamiseen. Tähän mennessä tehty työ on käytettävissä jatkossa palveluiden tuottamisen tarkempaan suunnitteluun ja määrittelyyn.


Anu Halonen, Kati Lassila, Katri Kainulainen, Minna Kokko, Hanna Muotka
Lasten toimintaterapia
Keski-Suomen sairaanhoitopiiri

Kommentit Keski-Suomen Maakunnan järjestämissuunnitelman 2. versioon:

Kiitokset mahdollisuudesta ottaa kantaa ja kommentoida järjestämissuunnitelmaa.

6.5. Kansalaisjärjestöjen kanssa tehtävä yhteistyö
Järjestölähtöinen yleishyödyllinen toiminta ja markkinoiden ehdoilla toimiva järjestöjen palvelutuotanto on kyettävä pitämään erillään niiden tarkoituksenmukaisuuden vuoksi. On tärkeää kirjoittaa auki ja selkeyttää järjestöjen toiminnan eri status ja luonne, jotka ovat:

1) Yleishyödylliset järjestöt, joissa osallisuuden mahdollisuuksien kautta niissä vapaaehtoistoimintaan osallistuvat jäsenet ja kansalaiset rakentavat ja ylläpitävät ja edistävät hyvinvointiaan ja terveyttään. Näiden järjestöjen ydin on vertaistuen ja vapaaehtoistoiminnan eli vapaaehtoisen osallistumisen eri muodot. Vertaistuen keinoin jaettu ja koettu hyöty on vuorovaikutteista osallistujien kesken. Osallisuuden kautta toteutuu sosiaalisen osallisuuden edistäminen, vahvistuminen ja syrjäytymisen ja yksinäisyyden ehkäiseminen. Sosiaali- ja terveysjärjestöissä on myös monenlaista liikunnallista toimintaa. Monipuolinen toiminta on myös merkittävää ennaltaehkäisevää toimintaa kansalaisten hyvinvoinnin puolesta. Lisäksi jäsenistönsä oikeuksien puolustaminen ja vaikuttaminen on näiden järjestöjen ydintä. Yleishyödyllisenä järjestöt toimivat ihmislähtöisyyttä arvostaen ja kunnioittaen ihmiseltä ihmiselle. Tulevan maakunnan toimia ohjaava lainsäädäntö edellyttää mm. maakuntastrategiassa huomioimaan järjestöjen yleishyödyllisen vapaaehtoistoiminnan. Yleishyödyllisten järjestöjen toteuttama sosiaalisen osallisuuden ja hyvin-voinnin ja terveyden edistäminen tulee saada mukaan myös maakunnan hyvin-vointikertomukseen.

2) Palvelutuotannolliset järjestöt esim. sosiaalipalveluissa kuten ikääntyneiden-, vammaisten- ja mielenterveyspalveluita tuottavat järjestöt, joissa palvelutuotantoa toteuttavat ammattilaiset. Palvelutuotantoa toteuttavat toimivat markkinoilla kilpailutuksineen ja eivät ole vapaaehtoisuuteen perustuvan kansalaistoiminnan toimijoita vaan palvelua tuottavia yhtiöitä ja yrityksiä ja järjestöjä. Palveluja tuottaessaan ne ovat tuottajia ja niiden palveluja saavat henkilöt ovat heidän asiakkaitaan.

Näiden molempien kanssa tarvitaan yhteistyötä ja kumppanuutta maakunnan rakenteissa. Kuntien vastuulle nykytiedon mukaan jäävä hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen tulisi nähdä koko maakunnan laajuisena. Tässä yleishyödyllisten vapaaehtoiseen osallisuuteen perustuvien järjestöjen yhteistyö ja kumppanuus maa-kunnan eri toimijoiden ja instituutioiden kanssa on tärkeää yhteisten tavoitteiden kuten kansalaisten hyvinvoinnin saavuttamiseksi ja eriarvoisuuden vähentämiseksi. Kumppanuus ja toistensa tunnettuus tarjoaa vahvuuksia ja edistää hyvinvointiyhteistyötä. Keski-Suomen Yhteisöjen Tuki ry:n lausunnossa 15.5.2018 korostetaan, että hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen edellyttää onnistuakseen kuntien, maakunnan ja järjestöjen sujuvaa ja systemaattista yhteistyötä. Uudistuksen yksi merkittävimmistä riskitekijöistä hyte-alalla ovat mahdolliset tietokatkokset maakunnan, kuntien, palveluntuottajien ja järjestöjen välillä. Yhteistyön varmistamiseksi ja tietokatkosten ehkäisemiseksi kuntiin ja maakuntaan tulee nimetä yhteyshenkilöt sekä hyte-työhön että järjestöyhteistyöhön. Kyseinen lausunto on luettavissa http://www.ks2020.fi/jarjestaminen/

Yhdistysten vapaaehtoistoiminnan ja palvelua tuottavien yritysten välimaastossa on nivelpintoja, joissa yhteistyötä kannattaa tarkastella huolella, suunnitella ja kehittää. Esimerkiksi kokemustoimijuus, jota useista yleishyödyllisistä järjestöistä on saatavissa voidaan ja on todettu hyväksi hyödyntää terveydenhuollon lisäksi myös sosiaalihuollon palvelujen puolella sopivissa rajoissa. Kokemustoimijuus, kokemusasiantuntijuus tai vastaava tarjoaa hyödyksi kokemuksen lisäksi palvelutuotannolle tärkeää kokemusnäkökulmaa.
Yleishyödylliset järjestöt voivat osallistua yhteistyöhön esim. osallistumalla kansa-laisten neuvontaan, ohjaukseen ja informaation välittämiseen julkisen palvelun rinnalla ja tukena mahdollisesti tulevassa sote-keskuksessa ja myös järjestöjen yhteisö - kohtaamiskeskuksissa.

Järjestöjen toimintaedellytyksien tukeminen taloudellisesti maakunnan ja kuntien taholta varmistaa järjestöjen mahdollisuuksia toteuttaa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen eteen tehtävää toimintaa. Toimintaedellytyksien turvaamiseksi tarvitaan myös erikseen nimettyjä henkilöitä ja vastuutahoja järjestöjen ja kumppaneiden yhteistyöhön ja hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. On tärkeää huomioi-da Tuija Braxin selvitys järjestöjen roolista, jossa muun muassa korostuu kuntien järjestöavustusten erityisen suuri merkitys järjestöjen ns. ruohonjuuri- tai paikallis-toiminnalle, mutta niillä on samalla myös usein suuri merkitys myös järjestölähtöisille hyte-toiminnoille monesta syystä. Selvityksen väliraportti: http://alueuudistus.fi/artikkeli/-/asset_publisher/1271139/tuija-braxin-valiraportti-valmis-arvioi-jarjestojen-roolia-uudessa-sote-ja-maakuntamallissa

7. Kansalaisten osallisuus ja vaikuttaminen
Osallisuusohjelma tai osallisuussuunnitelma on kannatettava asia. Vammaisjärjestöjen kannalta on tärkeää huomioida YK-sopimus vammaisten ihmisten oikeuksista. Sopimuksen artikla 4.3. velvoittaa sopimuspuolten sitoutumista:
”Laadittaessa ja toimeenpantaessa lainsäädäntöä ja politiikkoja, joilla tätä yleissopimusta pannaan täytäntöön, sekä muissa vammaisia henkilöitä koskevissa päätöksentekoprosesseissa sopimuspuolten tulee neuvotella tiiviisti vammaisten henkilöiden kanssa ja aktiivisesti osallistaa heidät, mukaan lukien vammaiset lapset, heitä edustavien järjestöjen kautta.”

32. Vammaisten palvelut
Uusi vammaislaki kerää hyvin erilaisista vammoista ja elämäntilanteista johtuvista tarpeista ja palveluista riippuvaiset vammaiset ihmiset saman lain ääreen. Erilaisten vammojen ja sairauksien aiheuttamat toimintakyvyn rajoitteet on pystyttävä ottamaan huomioon yhä paremmin. Toinen tarvitsee fyysistä apua, toinen taas toiminnanohjausta. Avun lähtökohta ja tapa toimia ovat erilaisia riippuen tarpeesta. Harvinaisissa vamma- ja sairaustapauksissa hoito- ja kuntoutus on mahdollistettava yksilöllisten tarpeiden mukaisesti myös maakunnan ulkopuolella, mikäli maakunnassa ei löydy asiantuntevaa palvelutahoa.
Palveluohjauksessa tulee huomioida riittävä asiantuntemus erilaisista vammoista ja palvelutarpeista johtuvaan tietoon ja palvelutarpeisiin. Palveluohjauksessa tulisi myös mahdollistaa sen antamista myös eri tahojen tarjoaman vertaisneuvonnan ja kokemusasiantuntijuuden avulla.
Asiakassuunnitelman rooli ja merkitys asiakkailla, jotka tarvitsevat laaja-alaisesti yhteen sovitettavia palveluja tai paljon palveluja tai jotka ovat erityisen tuen tarpeessa. Asiakas-suunnitelma on asiakkaan eri palvelutarpeiden integraation ja erityisesti paljon palveluita tarvitsevien vammaisten ihmisten kannalta merkittävä asia. Asiakassuunnitelmia laadittaessa on mahdollistettava tarpeiden mukaisen kommunikaation, tukin ja oman kielen käyttäminen vammaisen asiakkaan kuulemisessa.
Vammaisten henkilöiden välttämättömän avun ja tuen kilpailuttamiseen liittyvät hankinta-lain mahdolliset muutokset tulee huomioida. https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/EduskuntaAloite/Documents/KAA_2+2018.pdf
Sosiaali- ja terveyskeskusten tilojen sekä hoito- ja tutkimusvälineiden esteettömyys ja helppo saavutettavuus on huomioitava eri tavoin vammaisille asiakkaille.
Sosiaali- ja terveyspalvelukeskuksen palveluntuottajan viestinnän tulee olla selkeää ja helposti saavutettavaa ja käytettävää siten, että asiakas kykenee ymmärtämään annetun tiedon. Asiakkaan tarvitsema tieto hänen valintoihinsa liittyvistä oikeuksista tulee olla myös puolueetonta ja syrjimätöntä.
Asiointi viranomaisten kanssa sähköisesti tarjottavien palvelujen avulla helpottaa useiden fyysisesti vammaisten henkilöiden elämää. Kaikki kansalaiset eivät pysty erilaisista syistä johtuen käyttämään sähköisiä palveluja tai heillä ei ole siihen kykyjä ja taitoa. Näitä syitä ovat mm. fyysiset rajoitteet, ikääntyminen, syrjäytyminen, sairaudet, taloudellinen tilanne (tarvittavien laitteiden hankinta ja päivittäminen on hankalaa), langattomien verkkojen katvealueet jne. Tulee huomioida tarpeenmukaisia yleisiä, esteettömiä, henkilökohtaisia palveluja kaikille kansalaisille sekä lisäksi henkilökohtaisia erityispalveluja. Em. haasteet koskevat muitakin kuin vain vammaisia henkilöitä.
Vammaisen henkilön kannalta liikkumisen välttämätön apuväline, kuten pyörätuolin yllättävässä hajoamisessa tarvitaan priorisointia tämän apuvälineen huollon ja korjauksen osalta. Palveluntuottajien aukioloaikoja apuvälinehuollon osalta tulee tarkastella niin, että akuuteissa tilanteissa palvelutarpeisiin vastaaminen ja esim. iltaisin ja viikonloppuisin on välttämättömyys. (Perustuslain 19 §:n 1 momentti edellyttää välttämätöntä huolenpitoa niiden henkilöiden osalta, jotka eivät kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa.) On tarpeen määritellä tahot, joista on mahdollisuus saada monenlaisiin tarpeisiin apuvälineitä ja esim. lyhytaikaiseen lainaan tarkoitettuja apuvälineitä kuten esim. kyynärsauvoja.
Vammaispalvelulain mukaisissa kuljetuspalveluissa on tärkeää huomioida matkojen tekemisen mahdollisuus vaikeavammaisillekin soveltuvalla turvallisella kalustolla ja yksilöllisten tarpeiden mukaisesti (invataksit, esteettömät taksit). Taksikaluston laatu ja sopivuus on tärkeää ja mahdollisuus käyttää kuljetuspalvelumatkoja 24/7 myös reuna alueilla.
Lisäksi Invalidiliitto ry:n tarkentavia kannanottoja on hyödynnettävissä vammaisten ihmisten apuun ja tukeen liittyvät erityispalvelut vammaislainsäädännön uudistuksessa lausunnosta: https://www.invalidiliitto.fi/ajankohtaista/oikeilla-palveluilla-oikeanlaisia-ratkaisuja

Toiminta - ja menettelytavoissa, miten asiakaspalautteet ja mahdolliset valvovien viran-omaisten kannanotot, päätökset ja ratkaisut hoidetaan on tärkeää huomioida myös maa-kunnallisessa palvelujen valvonnassa ja laajasti vammaisten ihmisten palveluiden kehit-tämisessä. Vammaisten ihmisten palveluiden toteutumista ja palveluiden järjestämistä sekä laatua vammaisten palveluiden toteutumisen osalta on seurattava myös maakunta-tasolla. Vammaisten ihmisten palveluiden huomioiminen tulee sisällyttää osaksi maakuntastrategiaa.

Viitasaarella 15.toukokuuta 2018

Tarja Honkanen Taito Ohmero
järjestöasiantuntija puheenjohtaja
Invalidiliitto ry/Sisä-Suomi aluetoiminta Wiitaseudun Invalidit ry

Pekka Friman Tapio Kinnunen
puheenjohtaja puheenjohtaja
Karstulan Seudun Invalidit ry Saarijärven Invalidit ry

Satu-Maria Virtanen Juha Salostie
puheenjohtaja puheenjohtaja
Jyväskylän Seudun Invalidit ry Äänekosken Seudun Invali-dit ry

Simo Jämsä
puheenjohtaja
Keurusseudun Invalidit ry